La importancia de usar un criterio, para el control de la vida útil de los filos de sus instrumentos rotatorios. Agradecemos al Dr. OSCAR ALBERTO RANALLI, permitirnos transcribir y publicar parte del Capítulo 5 (Factores de Riesgo) de su libro: LA IMPLANTOLOGIA DEL NUEVO MILENIO.

PREPARACION DEL LECHO OSEO

Indefectiblemente se va a producir una zona necrótica de aproximadamente 1 mm alrededor de la cavidad conformada provocada por: el trauma de vibración, interrupción de la circulación, interposición del implante metálico y exceso de temperatura (debido al desprendimiento de calor generado por los elementos de rotación contra la resistencia de las diferentes durezas que opone el tejido óseo). Si el daño es mínimo, este hueso alterado sirve de soporte y matriz para que los osteones lo reemplacen por tejido nuevo y funcional, remodelándose por las fuerzas de oclusión a que va a estar sometido, pero dependiendo el resultado de la vascularización de la zona. En cambio si nos encontramos con gran resistencia ósea y no tomamos las precauciones necesarias, los elementos de rotación pueden generar altas temperaturas, que provoquen una zona necrótica donde pasados los 60 días todavía muestre señales de desescombro y reparación.

Estudios demostraron que, superados los 47º C por más de un minuto, el hueso se sustituirá por tejido fibroso. Conociendo las causales que provocan este efecto indeseado, con sólo mantener un protocolo donde se tenga en cuenta la velocidad, el tiempo de rotación, la presión, la calidad de corte de las fresas y el sistema de refrigeración, podemos regular el equilibrio térmico. La velocidad de rotación debe ser de 1800 RPM para las fresas iniciales, tipo redonda, lanza y la de 2mm, reduciendo a 850 RPM cuando comenzamos la secuencia de las tripalas o las que tengan el sistema elegido y llevándolo a 20 RPM cuando usamos el conformador de rosca o colocamos el implante. Estas velocidades se regulan durante la cirugía con contra ángulos reductores y motores preparados para estas velocidades, con solo pulsar el botón que indica la alta media o baja velocidad. Secuencia de fresas: es importante seguir el protocolo de aumentar de diámetro en forma paulatina con fresas de poca sección de corte cada vez, esto hace que el tejido que desbaste sea tan poco que evitamos el recalentamiento, cuidando el empaquetamiento óseo que quita el poder de corte.

Recolección ósea: importante por 2 motivos: porque se puede recolectar una cantidad insospechada de virutas óseas, que quedan atrapadas entre los filos de corte, depositándolas en un vaso Dappen, obteniendo el mejor material de relleno conocido como el "hueso autólogo", y dando tiempo a que la fresa disminuya de temperatura, al limpiar con chorros de suero fisiológico refrigerado.

Presión de fresado: ésta se debe ejercer de forma firme y pausada, introduciendo la fresa en forma intermitente, entrando y saliendo, pero tratando de no desviarse del eje, para no agrandar el orificio de entrada. Tipo de enfriamiento: se debe realizar con suero fisiológico, para conservar la isotonía celular (previamente colocado en la parte baja de la heladera), con refrigeración externa, por medio de una cánula metálica e interna a través de otra cánula que penetra en el interior del cuerpo de la fresa, que es hueco, teniendo mucho mas cuidado al limpiarla, debido a que es muy fácil que se obture con restos de hueso.

CONTROL DE FRESAS

Debido a que nunca encontré una repuesta que me convenciera sobre cuándo es el momento correcto de cambiar las fresas y como, de acuerdo a la política de venta de las empresas dedicadas a la implantología, los criterios son muy dispares, realicé un estudio para evaluar el desgaste, ya que no tenemos forma de darnos cuenta el poder de corte que tienen en ese momento y siempre nos parecen que están nuevas, dilatando un recambio que puede provocar un recalentamiento innecesario o bien descartándolas cuando todavía están con vida útil.

Se evaluaron colocando 146 implantes, 97 Steri-Oss y 49 Replace con 2 kit de fresas nuevas, dedicadas sólo a este estudio y manipuladas por un sólo profesional, anotando en una planilla cada cirugía, con nombre, fecha y un puntaje asignado a cada implante colocado, con el siguiente criterio.

HUESO CLASE PUNTAJE

1 - Con 10, 9 u 8 puntos, de acuerdo a si es durísimo, súper duro, o duro.

2 - Con 7, 6, ó 5 puntos También en escala Descendente.

3 - Con 4 ó 3 puntos.

4 - Con 1 ó 2 puntos.

Esto me permitió tener una evaluación correcta, proporcional al uso y al desgaste por la dureza y no por la cantidad de implantes colocados, que es el parámetro hasta hoy usado. Realicé observaciones en el Microscopio Electrónico de Barrido Philips, modelo PSEM500 de la Comisión Nacional de Energía Atómica, pudiendo comprobar los filos de las fresas nuevas (Fig. 70/71/72/73) con el desgaste provocado ante varias etapas de colocación.

VER : Fig 70 | Fig 71 | Fig 72 | Fig 73

Se ve en la Fig. 75 el filo de una fresa poco usada, en estado correcto, mientras que en la Fig. 76 y 77 hay un desgaste peligroso que da como consecuencia una mayor fricción y aumento de la temperatura.

VER : Fig 75 | Fig 76 | Fig 77

Estimando el momento de un cambio, cuando se hayan realizado 130 puntos. Este puntaje de uso es equivalente a: - la colocación de 13 implantes de hueso durísimo de clase 1 (que se le asigna 10 puntos a cada uno) -o bien a 130 colocaciones de un hueso muy blando de clase 4 (con un puntaje de 1 punto en cada uno). Ante tanta ambigüedad nos permitimos afirmar que es más importante a tener en cuenta la calidad ósea y no la cantidad de colocaciones para el cambio de ese drill. Por lo visto estimar 10, 20, 30, etc. colocaciones antes de un recambio es totalmente arbitrario y sin falta de fundamentos y sólo un seguimiento de cada fresa, a través de las cirugías, nos puede dar una repuesta coherente con sólo invertir 30 segundos más en anotar la resistencia que nos ejerció el hueso.

DIRECCION DE LAS FRESAS

Debe ser siguiendo siempre el mismo eje de inserción, cosa muy sencilla cuando tenemos una guía quirúrgica, pero dificultosa cuando prescindimos de ella, sobre todo en posiciones posteriores con poca visibilidad, que nos conducen a maniobras difíciles; donde es fácil dilatar la boca de entrada y generar desadaptaciones en la zona cervical con las consecuentes invaginaciones epiteliales, debido a que tiene una velocidad de neo formación superior a la ósea.

Para cualquier consulta: Dr. Oscar Ranalli : oorr@ciudad.com.ar